Betaalafspraak maken

Wat is de reden van de betaalafspraak? *

Wat is het bedrag waarover je een betaalafspraak wilt? *

Voor welke maand wil je een betaalafspraak? *

Startdatum betaalafspraak *

Over hoeveel termijnen wil je de betaalafspraak? *

De afspraak kan in maximaal 10 termijnen

Naam *

Straat en huisnummer *

E-mail *

Telefoonnummer *

Voorkeur contact * Bellen
Bezoek aan huis

Voorkeur moment contact * Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

Voorkeur tijdstip contact * Ochtend
Middag (alleen niet mogelijk op vrijdagmiddag)

Ja, ik vind het goed dat Dynhus mijn gegevens verwerkt om contact met mij op te nemen

Privacy *

Vink onderstaand vakje aan om het formulier te verzenden. *